Niniejszym wnoszę o przyjęcie na Kurs on-line w roku akademickim 2021/2022

    Imię i nazwisko (wymagane)

    Adres email (wymagane)

    Miejscowość

    Województwo

    Telefon kontaktowy (wymagane)

    Proszę wybrać (wymagane)
    Jestem lekarzemNie jestem lekarzem

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie Polskie Towarzystwo Przyjaciół św. Hildegardy w zakresie i celu niezbędnym do uczestnictwa w Kursie oraz dla celów statystycznych
    Proszę obowiązkowo wybrać jedną z możliwości Wyrażam zgodęNie wyrażam zgody

    Przed wysłaniem formularza zgłoszeniowego prosimy o zapoznanie się z treścią regulaminu i jego akceptację. Bez akceptacji zgłoszenie na kurs nie zostanie przyjęte. Przeczytaj Regulamin TUTAJ

    Zapoznałem(am) się z Regulaminem, akceptuję jego postanowienia i zobowiązuję się do jego przestrzegania
    Proszę obowiązkowo wybrać jedną z możliwości AkceptujęNie akceptuję

    ZGODA FAKULTATYWNA (nie warunkuje korzystania z usługi głównej) Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji marketingowych, w tym dotyczących planowanych przez Towarzystwo kursów, szkoleń, sympozjów czy kongresów - za pomocą poczty elektronicznej
    Wyrażam zgodęNie wyrażam zgody

    Po wysłaniu zgłoszenia otrzymacie Państwo automatyczne potwierdzenie zgłoszenia z numerem konta do wpłaty. Jeżeli taki mail nie pojawi się w Państwa skrzynce, prosimy o sprawdzenie folderu "spam".